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Je suis le parent ou l’aidant d’un jeune aux prises avec l’usage de substances.

Oui

Non

Je préfère ne pas répondre

Autorisation à conserver les coordonnées fournies, pour utilisation ultérieure (elles ne seront pas rendues publiques)

J’accepte de fournir les renseignements demandés dans ce formulaire et je comprends (i) qu’ils sont recueillis pour qu’on puisse répondre à ma demande, (ii) que le CCDUS pourrait communiquer avec moi à l’avenir pour obtenir des renseignements supplémentaires sur ma demande à des fins d’analyse et (iii) que les renseignements personnels fournis ou les commentaires faits sont protégés en vertu des dispositions de l’avis de confidentialité des sites Web du CCDUS.

Consentement à être contacté pour un sondage après-adaptation

OUI, j’accepte que le CCDUS me contacte pour m’inviter à remplir un sondage après-adaptation.

NON, je refuse que le CCDUS me contacte pour m’inviter à remplir un sondage après-adaptation.

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